Aquesta pàgina utilitza cookies pròpies i de tercers per millorar la seva experiència. Si continua navegant, considerem que accepta el seu ús. Llegir més.
Acceptar

REGISTRE: Dades Personals i de Contacte

Si li interessa formar part de l'estudi, si us plau, ompli les següents dades:

Nom*

Primer cognom*

Segon cognom

Data de naixement*

Sexe*

Tipus document*

DNI/NIE/Passaport*

Tipus de via*

Direcció*

Codi postal*

Població*

Província*

Telèfon mòbil1

Telèfon fix1

Correu electrònic*

Reescrigui el seu correu*

Idioma de preferència2

Com ha conegut el projecte?

Seleccioni el CAP*

Especifiqui el CAP*

Accepto la política de protecció de dades.*

Accepto rebre informació relacionada amb altres projectes i activitats.

Fundació BarcelonaBeta, com a responsable del tractament, l'informa que tractarà les seves dades amb la finalitat d'avaluar la idoneïtat i la gestió per a la participació en l'estudi PENSA, promogut per Fundació BarcelonaBeta i Fundació Institut Hospital de la Mar d'Investigacions Mèdiques, així com l'enviament de comunicacions d'interès en cas d'haver marcat la casella corresponent.

La base legal per al tractament de les seves dades és el seu consentiment atorgat a l'acceptar la present política de protecció de dades.

Pot exercir els seus drets d'accés, rectificació, supressió, oposició i limitació. Per a això haurà d'enviar un correu electrònic a l'adreça gdpr@barcelonabeta.org.

Té disponible informació addicional sobre el tractament de les seves dades i com exercir els seus drets a la pàgina www.pensaalzheimer.org/politica-privacitat.

* Camp obligatori.
1 Obligatori introduïr com a mínim un telèfon de contacte.
2 És possible que puntualment les comunicacions només estiguin disponibles en un dels idiomes.

Data de naixement: Format no vàlid (dd/mm/aaaa). La seva edat ha de ser superior a 18 i inferior a 120 anys.

Introduïu com a mínim un telèfon de contacte.

Telèfon mòbil: Format no vàlid (Ha de començar per 6 o 7).

Telèfon fix: Format no vàlid (Ha de començar per 9 o 8).

Document: Format no vàlid (introdueixi dígits i lletres, sense espais, ni guions; Ex. DNI: 00000000A, NIE: X0000000A).

Codi postal: Format no vàlid.

Correu electrònic: Format no vàlid (Ex. nom@domini.com).

Reescrigui el seu correu: Les direccions de correu no coincideixen.

Per continuar necessita omplir tots els camps obligatoris i acceptar la política de privacitat.

S'ha produit un error de servidor. Intenta-ho més tard.

REGISTRE: Dades Addicionals

Gràcies pel seu interès. Contesti, si us plau, a les següents preguntes:

Ha experimentat una disminució de la seva capacitat cognitiva (p.e. memòria, concentració, planificació, orientació o llenguatge) respecte a fa uns anys?

Per continuar, si us plau, contesti a totes les preguntes.
S'ha produit un error de servidor. Intenta-ho més tard.

Ha consultat o s'ha plantejat consultar un metge per aquesta disminució de les seves capacitats cognitives?

Actualment, segueix notant aquesta disminució de la seva capacitat cognitiva?

Aproximadament, des de fa quant de temps nota aquesta disminució de la seva capacitat cognitiva?

Considera que aquesta disminució de la seva capacitat cognitiva es centra / es va centrar principalment en la memòria?

Li preocupa aquesta disminució de la seva capacitat cognitiva?

Creu que rendeix cognitivament pitjor que les persones d'una edat semblant a la seva?

Creu que les persones que el/la coneixen bé també se n'han adonat d'aquesta disminució de la seva capacitat cognitiva?

Per continuar, si us plau, contesti a totes les preguntes.
S'ha produit un error de servidor. Intenta-ho més tard.

Gràcies pel seu interès en l'estudi PENSA.

Com s'ha descrit abans, al tractar-se d'un projecte d'investigació, només poden participar en aquest estudi persones amb un perfil molt específic i que compleixin uns determinats criteris d'inclusió que vostè no compleix.

Com s'ha descrit abans, al tractar-se d'un projecte d'investigació, només poden participar en aquest estudi persones amb un perfil molt específic i que compleixin uns determinats criteris d'inclusió. Segons els criteris establerts de priorització, la seva inscripció queda en posició de reserva. Si en un futur hi hagués la possibilitat d'oferir-li participar, ens posarem en contacte amb vostè per explicar-li els següents passos.

L'informem que no compleix amb els requisits per entrar a l'estudi. Com s'ha descrit en el resum del projecte, per poder avaluar la seguretat i eficàcia de les intervencions proposades és imprescindible realitzar una sèrie de proves.

L'informem que no compleix amb els requisits per entrar a l'estudi. Com s'ha descrit en el resum del projecte, per poder realitzar el tractament personalitzat que li proposem, és necessari poder acudir habitualment a les nostres instal·lacions.

No obstant això, al Barcelonaβeta Brain Research Center hi ha altres estudis en marxa o que s'iniciaran properament, per als quals potser podria ser apte en cas que estigués interessat.

Si es així, i vol que el considerem com a candidat per a altres projectes de recerca, si us plau, contesti les següents preguntes:

Estic interessat a ser considerat com a candidat per projectes d'investigació del Barcelonaβeta Brain Research Center, l'institut de recerca de la Fundació Pasqual Maragall:

Per continuar, si us plau, contesti a totes les preguntes.
S'ha produit un error de servidor. Intenta-ho més tard.

Quina disponibilitat té per acudir a les instal·lacions del Barcelonaβeta Brain Research Center situades al costat del parc de la Ciutadella, Barcelona (al campus de la Universitat Pompeu Fabra - Ciutadella)?

És fill/a d'una persona que ha desenvolupat una demència?

Marqui la(es) prova(es) que estaria disposat a realitzar en el context dels estudis de recerca de la Fundació:

Té una persona propera que pugui respondre preguntes sobre el seu estat cognitiu en la vida quotidiana?

Estaria disposat a participar en estudis de recerca en els quals es prova una medicació per tal de prevenir l'Alzheimer (assaigs clínics)?

Considera que té un estat de salut prou bo per permetre-li de participar de manera continua a un projecte d'investigació?

Per continuar, si us plau, contesti a totes les preguntes.
S'ha produit un error de servidor. Intenta-ho més tard.

REGISTRE: Preguntas addicionals

Per avaluar la seguretat i eficàcia de la intervenció necessitem recollir informació d'interès mèdic mitjançant la realització d'una sèrie de procediments.

Estaria disposat a realitzar-se una prova genètica relacionada amb el risc de desenvolupar Alzheimer, una Ressonància magnètica (si té marcapassos, implants electrònics o implants metàl·lics no podrà realitzar aquesta prova), Extracció de sang o Proves cognitives (p.ex: tests de memòria o d'altres capacitats)?

Quina disponibilitat té per acudir a les instal·lacions seu del projecte* per realitzar les sessions mèdiques i/o d'intervenció?


*Instal·lacions del projecte:

IMIM: Carrer Dr. Aiguader 88, Barcelona (situat al Parc de Recerca Biomèdica de Barcelona, al costat de l'Hospital del Mar).

BBRC: Carrer de Wellington 30, Barcelona (al costat del parc de la Ciutadella, al campus de la Universitat Pompeu Fabra - Ciutadella).

Centre cívic La Barceloneta: Carrer de la Conreria 1, Barcelona (a 5 minuts del mercat de la Barceloneta).

CEM Claror Marítim: Passeig Marítim de la Barceloneta 33, Barcelona (al costat de l'Hospital del Mar).

Té una persona propera que pugui respondre preguntes sobre el seu estat cognitiu en la vida quotidiana?

Per continuar, si us plau, contesti a totes les preguntes.
S'ha produit un error de servidor. Intenta-ho més tard.

Gràcies pel seu interès en l'estudi PENSA.

Segons les seves respostes compleix, a priori, amb les característiques necessàries per poder participar.

El més aviat possible, rebrà una comunicación via correu electrònic (a l'adreça amb la qual s'ha inscrit), en la que li confirmarem o no la seva participació i, si fos el cas, l'informarem sobre els següents passos.

Aquesta comunicació podrà trigar setmanes o fins i tot alguns mesos.

IMPORTANT: Si us plau, revisi la seva carpeta de correu no desitjat (SPAM) per garantir que les nostres comunicacions no estan sent filtrades i eliminades.

Moltes gràcies.

Moltes gràcies pel seu temps.

IMPORTANT: Si us plau, revisi la seva carpeta de correu no desitjat (SPAM) per garantir que les nostres comunicacions no estan sent filtrades i eliminades.

Moltes gràcies per facilitar-nos aquestes dades complementàries.

Si en el futur compleix amb els criteris bàsics d'algun dels nostres estudis, ens posarem en contacte amb vostè per explicar-li el projecte i proposar-li l'oportunitat de participar. Vostè valorarà si hi està interessat, sense cap mena de compromís.

IMPORTANT: Si us plau, revisi la seva carpeta de correu no desitjat (SPAM) per garantir que les nostres comunicacions no estan sent filtrades i eliminades.